Сравнительная характеристика рака щитовидной железы

Как указывает Шариманян С.С. в своей работе [5], изучением заболеваний щитовидной железы в республике до 1945 года никто не занимался, так как считалось, что их в Армении нет. Об этом свидетельствуют данные профессора Кеек А.С., относящиеся к 1930 году и приведенные в книге Арндта о том, что в Армении встречаются лишь отдаленные случаи спорадического зоба. 

Одним из важнейших факторов прогноза в отношении долгосрочной выживаемости больных раком щитовидной железы является своевременно поставленный диагноз. Необоснованные оперативные вмешательства при доброкачественной узловой патологии несут неоправданный риск осложнений, которые могут привести к пожизненной инвалидности больных, в том числе и молодых людей [3]. Первичное клиническое исследование имеет, как правило, решающее значение и в значительной степени определяет дальнейшую судьбу больного уже при амбулаторном осмотре, но именно с первичной клинической диагностикой рака щитовидной железы дело обстоит особенно неблагополучно [1,2]. 

Цель исследования. Настоящая работа посвящена изучению сравнительной характеристики первичного рака щитовидной железы.

Материал и методы.  Изучались 529 случаев первичного рака щитовидной железы с 1999 по 2011 гг, из  лечебно – профилактических учреждений (истории болезней, протоколы патогистологических исследований, амбулаторные карты, формы статистической отчетности). Заключительный диагноз  устанавливался по  результатам клинического  обследования  и  послеоперационного гистологического анализа.  Рассчитывались среднегодовые показатели заболеваемости на 10 000 населения. Гистологический материал фиксировали нейтральным формалином, парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивались гематоксилин – эозином, методом Шуенинова. Микроскопическое исследование осуществляли при помощи световой микроскопии в 100 – 400 раз.

Результаты и обсуждение. В Армении рак щитовидной железы характеризуется повсеместным распространением, однако наибольшее распространение отмечено в г. Ереване 2,22±0,14 (n=246), наименьшее   в Таушском марзе   0,6±0,21 (n=8; p0,05). 

Показатель смертности при раке щитовидной железы в Армении у жителей городской местности ниже, составляет 0,01±0,01 (n=22; М=2), чем у жителей сельских населенных пунктов, показатель в среднем составляет 0,04±0,02 (n 63; М=5). Разница между показателями статистически достоверна (p=0,05). Это, возможно, объясняется более поздним поступлением этих больных на хирургическое лечение. 

Частота метастазирования, риск возникновения рецидива и смерти от рака щитовидной железы постепенно увеличивается с возрастом. Наилучший прогноз имеется в зрелом возрасте, наихудший – у лиц старше 60 лет (p

Заболеваемость женщин раком щитовидной железы в Республике Армения в 3 раза выше и составляет 0,2±0,03 (М=32), чем у мужчин 0,06±0,02 (М=9), причем чаще встречается у женщин сельских местностей (p

Ретроспективное сравнение результатов наших исследований с 1999 по 2011 гг. с материалом 1985 г. показало, что среднегодовой показатель заболеваемости населения Армении раком щитовидной железы с 1999 по 2011 гг. выше показателя заболеваемости 1985г. в 1,7 раза. По сравнению с 1985г. увеличилась частота заболеваемости у женщин.  

Показатели смертности практически одинаковы во всех марзах Республики Армения. Анализ нашего материала показывает, что основной причиной смертности от рака щитовидной железы в Армении является позднее поступление больных на хирургическое лечение. При ранней операции, в неосложненном периоде болезни, смертельного исхода на нашем материале не наблюдалось. Выживаемость при дистантных метастазах и наличие экстратиреоидной инвазии намного меньше. Так как метастазы могут возникнуть через длительное время после после оперативного лечения, этого факта достаточно для понимания необходимости пожизненного наблюдения больных. 

Морфологическое строение опухолей щитовидной железы чрезвычайно разнообразно. Папиллярный рак является наиболее частой злокачественной опухолью щитовидной железы, составляя в среднем около  61,81%±2,11 (n=327) от общего числа рака щитовидной железы. У женщин папиллярный рак встречается 4 раза чаще. Из дифференцированных форм рака щитовидной железы метастазирование в регионарные лимфатические узлы наиболее характерно для папиллярной карциномы (у 29,96% больных). Показатель смертности при папиллярном раке щитовидной железы невысокая. Подъем заболеваемости папиллярным раком щитовидной железы наблюдается с 40 лет. При наличии сосочковых и фолликулярных структур для постановки диагноза “папиллярный рак” непременным условием является наличие типичных ядерных признаков. 

Лимфоцитарная или лимфоплазмоцитарная инфильтрация, обнаруженная при папиллярной карциноме ЩЖ обнаружена более чем у половины больных. Вероятно она представляет собой иммунологический ответ на рак щитовидной железы, а не истинный аутоиммунный процесс. Отличительной особенностью папиллярной карциномы является также наличие псаммомных телец, которые были обнаружены даже в метастатических очагах и выраженных фиброзносклеротических изменений со стороны стромы.

Фолликулярный рак щитовидной железы занимает второе место среди злокачественных опухолей щитовидной железы, который также 6 раза чаще встречается у женщин, с пиком клинической диагностики в возрасте 50 – 60 лет. По сравнению с другими дифференцированными формами тиреоидного рака при фолликулярном раке отдаленное метастазирование чаще встречается 17,88%±3,11 (n=27), чем и объясняется более агрессивное поведение.

Отложения фибрина в стенках сосудов и капсуле, по всей вероятности, обеспечивают их повышенную проницаемость и создают благоприятный фон для капсулярной и сосудистой инвазии (рис. 1). 

Рис. 1. Сосудистая инвазия при папиллярном раке щитовидной железы. 

Окраска методом Шуенинова. X 400.

В Армении среднегодовой показатель смертности от рака щитовидной железы равен 0,02±0,008 (М=7) на 10 000 населения, а показатель летальности p=16,07 на 100 больных. Самая высокая летальность обнаружена при низко и недифференцированной формах рака щитовидной железы. Поскольку в настоящее время не существует эффективных методов их лечения, важное значение имеет их профилактика, которая заключается в раннем выявлении и своевременном радикальном лечении дифференцированных форм тиреоидного рака. У больных с низкодифференцированной и недифференцированной формами рака щитовидной железы неблагоприятный прогноз определялся не размером новообразования и возрастом больного, а исключительно одним фактором  менее дифференцированным типом карциномы. 

Как показывают результаты этого исследования, частота “скрытых” карцином, выявляемых как при наличии многоузлового зоба, так и отсутствии доброкачественных узлов, практически одинакова. Рак щитовидной железы может появиться на фоне предшествующих доброкачественных изменений в щитовидной железе, однако это не дает оснований рассматривать такой фон как предраковое состояние. Частое сочетание же высокодифференцированных форм рака щитовидной железы и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы может являться просто совпадением изза высокой частоты аутоиммунных заболеваний или, возможно, оба заболевания имеют общие патогенетические механизмы, изза причинноследственной связи между этими двумя заболеваниями. Имеется также определенная роль репродуктивных и гормональных факторов в развитии предраковых и раковых заболеваний РМЖ и РЩЖ. 

Нет ни одного надежного клинического признака, позволяющего заподозрить наличие злокачественной опухоли, когда процесс малигнизации находится внутри капсулы и не наблюдается прорастания опухоли в близлежащие ткани. Иногда опухоль не удавалось обнаружить даже при обнажении железы во время операции (рис. 2). 

Рис. 2. Нативный препарат. Имитация рака щитовидной железы кистой, заполненной кристаллами холестерина.

Больные в основном жаловались на быстрый рост объёмного образования на шее. Однако, согласно результатам ретроспективного исследования японских специалистов в течение длительного времени наблюдения (2 года и более) скорость роста доброкачественных узлов и папиллярных карцином размером менее 20 мм не отличалась. Авторы пришли к выводу, что скорость роста узлов щитовидной железы не может служить критерием дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований [4]. 

Тонкоигольная аспирационная биопсия и срочное гистологическое интраоперационное исследование замороженных срезов также полностью не позволяют отличить доброкачественные и злокачественные новообразования щитовидной железы. Бесспорные цитологические признаки малигнизации фолликулярного эпителия щитовидной железы отсутствуют, каждый признак в отдельности можно обнаружить и в доброкачественных новообразованиях щитовидной железы. А иссечение кусочка опухоли для гистологического исследования до операции, как известно, может служить причиной ускорения роста ее, кровотечения, инфицирования. 

Значение результатов лабораторных исследований в дифференцировании злокачественных и незлокачественных новообразований в области щитовидной железы невелико. Общая функция последней обычно остается нормальной, но иногда может развиваться гипотиреоз, реже гипертиреоз. Однако, информация о концетрациях ТТГ, Т4 и Т3 позволяет подтвердить наличие постоперационного субклинического гипотиреоза, а так же контролировать эффективность заместительной терапии. 

Однако, верификация любого узлового образования в щитовидной железе необходима для выработки дифференцированной лечебной тактики. Одним из важнейших факторов прогноза в отношении долгосрочной выживаемости больных раком щитовидной железы является своевременно поставленный диагноз и точная дифференциальная диагностика карцином с доброкачественными узлами. 

Таким образом, рак щитовидной железы остается актуальной проблемой для Республики Армения. За период с 1985 по 2011 гг. в республике наблюдался значительный рост рака щитовидной железы. Показатель интенсивности заболеваемости населения раком щитовидной железы увеличился в 1,7 раза. В Армении рак щитовидной железы характеризуется повсеместным распространением, однако наибольшее распространение отмечено в г. Ереване. Заболеваемость женщин раком щитовидной железы в Республике Армения в 3 раза выше, чем у мужчин, причем чаще встречается у женщин сельских местностей. 

У больных раком щитовидной железы возраст является одним из значимых факторов прогноза. Прогноз зависил преимущественно от гистологического типа, стадии рака и возраста (р

При раке щитовидной железы чаще всего сохраняется ее гормональная функция (тиреоидный статус). 

Только и по сей день лишь постоперационное гистологическое исследование является решающим в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей щитовидной железы.

Дальнейшее снижение смертности может быть достигнуто при условии ранней диагностики, своевременной госпитализации и лечения до развития тяжелых осложнений, ухудшающих прогноз и исходы оперативного вмешательства. 

Суммируя же результаты гистохимического исследования, можно заключить, что фибрин с одной стороны защищает опухолевые клетки, с другой, способствует участию опухолевых клеток в активной инвазии и метастазировании.

Литература

1. Валдина Е.А., Цырлина Е.В. Рак щитовидной железы и беременность. Практическая онкология, т. 10, № 4 – 2009. с. 198 – 208. 
2. Маленченко А.Ф., Махлина Е.С., Татчихин В.В., Хлусова И.В., Луковская Н.Д. Исследование вкусовой чувствительности к фенилтиокарбамиду при заболеваниях щитовидной железы. Проблемы эндокринологии, 2009 г., т. 55, № 2., с. 45 – 48. 
3. Матящук С.И., Эпштейн Е.В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть II: клиническое поведение различных типов карцином и долгосрочный прогноз.  Журн. „Ліки України”, 2005, №№ 1 – 3.
4. Эпштейн Е.В., Матящук С.И. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть III: показания к оперативному лечению. Журн. „Ліки України”, 2005, №№ 4, 7 10
5. Шариманян С.С. Зоб в Армении. Сборник научных трудов. Г. Ереван, 1964г., 162 с.   

Вопросы, ответы, комментарии